1. ชื่อ-สกุล บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ* กรุณาระบุชื่อ-สกุล บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ

2. เลขบัตรประชาชน บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ* กรุณาระบุเลขบัตรประชาชน บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ

3. ชื่อบริษัท บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ* กรุณาระบุชื่อบริษัท บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ

4. อีเมล์ บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ* กรุณาระบุอีเมล์ บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ

5. เบอร์โทรศัพท์ บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ* กรุณาระบุเบอร์โทรศัพท์ บุคคลภายนอก/ผู้มาติดต่อ

6. ทะเบียนรถ (ถ้ามี)

7. วันที่ ที่ต้องการเข้าพื้นที่* กรุณาระบุวันที่ ที่ต้องการเข้าพื้นที่

8. วัตถุประสงค์ ที่ต้องการเข้าพื้นที่* กรุณาระบุวัตถุประสงค์ ที่ต้องการเข้าพื้นที่

9. แผนก ผู้ที่ท่านต้องการเข้าพบ (พนักงานเบทาโกร)* กรุณาระบุแผนก ผู้ที่ท่านต้องการเข้าพบ (พนักงานเบทาโกร)

10. อีเมล์ ผู้ที่ท่านต้องการเข้าพบ (พนักงานเบทาโกร)* กรุณาระบุอีเมล์ ผู้ที่ท่านต้องการเข้าพบ (พนักงานเบทาโกร)

11. อีเมล์ ผู้อนุมัติ* กรุณาระบุอีเมล์ ผู้อนุมัติ

12. กรุณาระบุชั้นที่เข้าพบ
1   2   3   4  
5   6   7   8  
9   10 11 12 กรุณาเลือกชั้นที่คุณต้องการเข้าพบ

13. คุณมีลักษณะอาการดังนี้หรือไม่ ไข้ , หายใจลำบาก, เจ็บคอ, มีเสมหะ* มีอาการ
ไม่มีอาการ กรุณาตอบคำถาม

14. คุณหรือคนใกล้ชิดได้อยู่อาศัย หรือ เดินทางมาจากต่างประเทศ ใช่ หรือไม่?* ใช่
ไม่ใช่ กรุณาตอบคำถาม

15. คุณได้ดูแล สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ หรือปอดอักเสบ หรือผู้ติดเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 ใช่ หรือไม่* ดูแล
ไม่ได้ดูแล กรุณาตอบคำถาม

16. ขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ* ยืนยัน ข้อความข้างต้นว่าเป็นความจริงทุกประการ กรุณายืนยัน